门诊病历书写范文：规范化记录的实用指南

门诊病历书写范文：规范化记录的实用指南

在现代医学中，门诊病历的书写不仅是医生日常职业的重要组成部分，也为后续的诊疗、患者管理及科研提供了基础资料。在这篇文章中，我们将针对怎样规范书写门诊病历提供具体的范文示例，并介绍关键的书写要点。

一、门诊病历的基本结构

门诊病历通常包括下面内容几许主要部分：

1. 主诉
&8211; 患者来就诊时提出的主要症状和感受。

2. 现病史
&8211; 记录疾病的起始时刻、提高经过、症状特点及目前的健壮状况。

3. 既往史
&8211; 患者以前的健壮状况，包括既往疾病、手术史及慢性病史。

4. 个人及过敏史
&8211; 记录患者的生活习性、过敏史及用药史。

5. 家族史
&8211; 了解患者的家族健壮状况，对遗传性疾病的调研尤为重要。

6. 体格检查
&8211; 详细记录各项体征，便于后续的分析和判断。

7. 辅助检查
&8211; 包括化验单、影像学检查等涉及的结局。

8. 处理意见
&8211; 根据患者的情况，制定后续的检查、治疗及随访方案。

二、门诊病历书写范文

1. 高血压

主诉：间断性头晕、头痛10余年，加重1周。

现病史：患者于10年前确诊为高血压，间断出现头晕、头痛、视物模糊等症状，血压最高达到160/100mmHg。患者曾服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物，近期血压控制在120/80mmHg。1周前，患者症状加重，决定来诊。

既往史：高血压病史10余年，无心脑血管疾病史。

个人及过敏史：嗜少量烟酒，否认药物及食物过敏史。

家族史：父亲身体健壮，母亲患有高血压。

体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：160/95mmHg。

辅助检查：血液常规、肾功能正常，心电图正常。

处理意见：定期随诊，注意休息、适当运动，控制盐分摄入，保持良好的作息习性。

2. II型糖尿病

主诉：糖尿病病史3年，头晕、胸闷、乏力1周。

现病史：患者于3年前确诊为II型糖尿病，平时表现为口渴、乏力等。1周前症状加重，伴随明显的饥饿感和无力，遂前来就诊。

既往史：糖尿病病史3年，血糖波动较大。

个人及过敏史：否认食物及药物过敏史。

家族史：父母均已故，否认家族性遗传病。

体格检查：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。

辅助检查：血糖32.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。

处理意见：制定饮食和运动规划，定期监测血糖，建议药物治疗。

3. 冠心病

主诉：间断心前区疼痛3天。

现病史：患者3小时前因活动出现心前区压榨性疼痛，持续5分钟，通过口服速效救心丸后有所缓解，疼痛间歇性发作，伴随心慌感。

既往史：冠心病病史10年，伴有高血压和高脂血症病史。

个人及过敏史：无吸烟及饮酒习性，否认过敏史。

家族史：家庭无明显遗传疾病。

体格检查：T：37.0℃，P：80次/分，BP：140/90mmHg。

辅助检查：心电图示窦性心律及不完全性右束支阻滞。

处理意见：增加随诊频率，控制心率，建议心脏保护药物使用，指导患者改善生活方式。

三、书写注意事项

1. 准确性：病历记录需真诚、准确，避免含糊不清的表述。

2. 简洁性：尽量使用简洁的语言表述，便于后续医务人员阅读和领悟。

3. 逻辑性：记录应有逻辑关系，现病史要紧密围绕主诉进行详细描述。

4. 个人隐私：确保患者的个人隐私与敏感信息保密，遵循医疗伦理。

通过良好的门诊病历书写，不仅可以提高医疗职业效率，还能更好地为患者提供优质的医疗服务。希望以上范文和建议能够帮助医务人员在门诊病历书写中更为规范和高效。